Le Sommeil

Le sommeil

L'Electro-Encéphalogramme (EEG) et des enregistrements spécifiques tels électro-myogrammes (enregistrement de l'activité musculaire) et des électro-oculogrammes (enregistrements des mouvements des yeux), permettent désormais d'analyser de manière détaillée la structure du sommeil.

Les états et les stades du sommeil

Chez l'adulte, le sommeil est constitué par deux états bien distincts: le sommeil paradoxal et lent, définis par un ensemble de variables physiologiques :

Le sommeil lent, stades I II III IV, est caractérisé par l'absence de mouvements oculaires rapides, la présence d'une activité musculaire tonique, I'existence de fréquences cardiaque et respiratoire plus lentes et régulières. Il est appelé " sommeil lent " car il est caractérisé par un ralentissement des ondes électriques corticales. Un adulte s'endort presque toujours en sommeil lent et ce sommeil représente chaque nuit environ 75 % à 80 % du sommeil total, soit environ 6 heures de sommeil lent pour une nuit de 8 heures. Ce sommeil peut être décomposé en quatre stades de profondeur croissante :

  • Le stade I est caractérisé par un ralentissement de l'activité d'éveil. C'est un état d'endormissement ou de pré-réveil,
  • Le stade II est caractérisé par une certaine activité mentale: rêves flous, plus proches d'une pensée d'éveil que d'images, rêves plus logiques, plus cohérents que ceux du sommeil paradoxal
  • Les stades III et IV correspondent à un sommeil très profond. La réactivité aux stimulations extérieures est très faible, l'immobilité à peu près totale L'activité électrique cérébrale est lente et ample. Ces stades représentent environ 25 % du sommeil total,

Ces 4 stades représentent une profondeur de sommeil croissante allant de la somnolence (stade I) au sommeil lent profond (stades III et IV).

Le sommeil paradoxal, stade V, est caractérisé par la survenue d'une activité électro encéphalogramme rapide et par la présence de mouvements oculaires rapides, une atonie musculaire et des rythmes respiratoires et cardiaques irréguliers. Le sommeil paradoxal est le sommeil du rêve. Il a été nommé "paradoxal " devant le contraste entre un sujet complètement endormi, détendu, et son activité électrique corticale intense, proche de celle de l'éveil actif. Ce sommeil représente 20 à 25 % du sommeil total, soit, lui aussi, près de 2 heures par nuit.

Diagrammes du sommeil :

Diagramme d'un sommeil normal

Diagramme d'un sommeil perturbé

Les cycles de sommeil

L'organisation des rythmes du sommeil est progressivement acquise grâce à l'alternance veille/sommeil de la période foetale jusqu'à l'âge de 20 ans. L'organisation au cours de la nuit se fait par cycles de 90 à 100 min, formés d'une période de sommeil lent suivi par une période de sommeil paradoxal, le nombre de cycles varie de 4 à 6 cycles par nuit. Les endormissements se font toujours dans les conditions normales en sommeil lent. Chez l'adulte, le sommeil lent profond prédomine dans le premier tiers de la nuit. Les périodes de sommeil paradoxal sont brèves en début de nuit, plus longues sur le matin.

Les rythmes biologiques

Dans les sociétés industrialisées, 20% de la population active travaille de nuit ou en horaires tournants. Ces travailleurs se trouvent en contradiction avec leurs propres rythmes biologiques et en opposition avec leur entourage, dont ils ne suivent pas le rythme d'activité, ce qui provoque souvent des difficultés d'ordre familial et social.

Les apnées du sommeil

Les Apnées Obstructives du Sommeil ou SAOS ont un impact direct sur la qualité du sommeil. Ces arrêts respiratoires nocturnes, suivis de micro-éveils entraînent une fragmentation du sommeil. Chaque reprise ventilatoire cause une désorganisation majeure du sommeil. Le nombre de micro-éveils passe facilement à 60 par heure . Le sommeil s'approfondit mal, avec une nette augmentation du sommeil lent léger (Stades I et II) aux dépens du sommeil lent profond (Stades III et IV). Le sommeil paradoxal est également diminué.

Pour en savoir plus : le ronflement et les apnées du sommeil

Le ronflement et les apnées du sommeil

Qu'est ce que le ronflement habituel ou ronchopathie sonore ?

Ronflements simples = Ronchopathie sonore.

Apnées du Sommeil = Arrêt du flux d'air supérieur à 10 secondes.

Syndrome d'apnées du sommeil = Plus de 5 apnées par heure.

Le ronflement est le résultat d'une vibration des tissus mous naso-pharyngés, intéressant le voile du palais, la base de la langue, et les parois pharyngées.

Les ronflements sont favorisés par la fatigue, la prise vespérale d'alcool ou de tranquillisants.

Qu'est ce que l'apnée du sommeil ?

Une apnée du sommeil est caractérisée par un arrêt du flux aérien d'une durée supérieure ou égale à 10 secondes, la reprise respiratoire coïncidant habituellement avec un éveil très bref ou l'allégement du sommeil.

A côté de l'apnée on définit une forme incomplète, l'hypopnée qui se traduit par une diminution du flux respiratoire d'au moins 50 %, associée à une désaturation de l'hémoglobine en oxygène, égale ou supérieure à 4%.

Les fréquentes pauses respiratoires durant le sommeil constituent le Syndrome d'Apnées du Sommeil.

Le Syndrome d'Apnées du Sommeil se définit par un index d'apnée supérieur à 5 (nombre d'apnées par heure de sommeil) ou un index d'apnée-hypopnée supérieur à 10 (nombre total d'apnées ou d'hypopnées par heure de sommeil)

Dans certaines conditions, notamment chez les sujets âgés, plus de 5 apnées par heure de sommeil peuvent être observées sans qu'il existe de manifestation pathologique.

Les chiffres de l'index d'apnées hypopnées supérieurs à 50 ne sont pas exceptionnels.

Mais au-delà du nombre d'apnées, la sévérité du syndrome n'est réellement appréciée que par la connaissance simultanée de la désaturation du sang artériel en oxygène qu'elles entraînent, et du tableau clinique complet. (hypersomnolence, troubles neuro psychiques, HTA, coronaropathie, etc.).

Lire la partie suivante : les différentes formes d'apnées du sommeil

Les différentes apnées du sommeil

Les apnées du sommeil

Apnée = Arrêt du flux aérien de plus de 10 secs

SAS = Plus de 5 apnées par heure

3 types d'Apnées

  • Apnées obstructives
  • Apnées centrales
  • Apnées mixtes

Les signes fonctionnels sont souvent tolérés longtemps

Privation chronique de sommeil

L'hypersomnie diurne excessive, non réparatrice, est très évocatrice du SAS

L'hypersomnie peut rendre la conduite automobile dangereuse.

Les signes fonctionnels sont souvent tolérés longtemps. Le ronflement très sonore, gênant l'entourage beaucoup plus que l'intéressé, entrecoupé de pauses avec reprise ventilatoire bruyante, constitue le signe clinique principal. Il est favorisé par la fatigue, la prise vespérale d'alcool ou e tranquillisants (benzodiazépines) qui abaissent le tonus musculaire, ainsi que par le décubitus dorsal, l'obstruction nasale chronique et l'hypertrophie amygdalienne.

L'hypersomnie diurne excessive, non réparatrice, est très évocatrice du SAS. Les endormissements intempestifs, bien que particulièrement fréquents en période postprandiale, peuvent se produire à n'importe quel moment de la journée et interfèrent alors gravement avec les activités sociales et professionnelles du patient.

L'hypersomnie peut rendre la conduite automobile dangereuse.

Il s'y associe une sensation de fatigue soit permanente, soit surtout perçue le matin au réveil. Le sommeil nocturne fragmenté par de nombreux micro-éveils, le plus souvent non ressentis, est suivi de réveils matinaux difficiles. Ainsi les patients ont, en général, l'impression de bien dormir alors que les enregistrements polysomnographiques montrent que le sommeil est profondément perturbé.

Il en résulte une privation chronique de sommeil, qui est la cause de somnolence diurne. Les modifications du caractère avec anxiété, dépression, irritabilité et troubles de la mémoire risquent de laisser errer le diagnostic. L'association possible à une impuissance ou des troubles sexuels contribue à fragiliser l'état psychologique. Le mécanisme de ces troubles est peu clair.

Les patients peuvent se plaindre de céphalées et de bouche sèche le matin à l'éveil s'estompant rapidement.

L'examen clinique est pauvre. L'obésité, bien qu'elle soit fréquente, est rarement très importante.

L'absence de toute surcharge pondérale ne permet pas d'écarter le diagnostic de SAS. Une hypertension artérielle systémique est retrouvée dans environ 50 % des cas. Une insuffisance cardiaque droite avec cyanose, polypnée et intolérance à l'effort témoigne d'une hypoventilation alvéolaire permanente mais n'est pas fréquente, bien que ce tableau clinique joint à une obésité ait servi à la description du syndrome de Pickwick.

L'examen systématique de la sphère ORL a pour but de rechercher les modifications anatomiques pouvant contribuer à l'obstruction des voies aériennes supérieures : déviation de la cloison nasale, hypertrophie amygdalienne ou linguale, épaississement du voile du palais, de la luette, des piliers amygdaliens ou de la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx. Il peut être complété par une craniocéphalométrie ou un examen tomodensitométrique des voies aériennes supérieures à la recherche d'anomalies anatomiques.

Lire la partie suivante : les données paracliniques

Les données paracliniques

Les données paraclinques

L'enregistrement polygraphique du sommeil est l'examen clé du diagnostic, puisque lui seul permet d'affirmer et de quantifier les apnées et leur relation avec le sommeil. Cet examen comprend au minimum un électroencéphalogramme, un électromyogramme du muscle de la houppe du menton et un électrooculogramme enregistrant les différents mouvements oculaires. La respiration est étudiée par l'enregistrement des mouvements thoraciques et abdominaux (jauges de contraintes ou pléthysmographie d'inductance...). Le débit aérien nasal et buccal est apprécié par thermistance naso-buccale ou plus rarement par pneumatochographie qui permet de quantifier les débits.

L'oxygénation sanguine est mesurée par oxymètrie de pouls transcutanée. Enfin, l'électrocardiogramme apprécie les éventuels troubles du rythme. L'analyse simultanée de ces paramètres permet d'identifier le Sommeil Paradoxal (SP) et les quatre stades du Sommeil Lent (SL), les apnées, les hypopnées et les désaturations. Une surveillance par caméra ou un capteur de position permet également de détecter les apnées position-dépendantes (notamment en décubitus dorsal).

Les apnées et les hypopnées ont leur maximum de fréquence en SL léger (stades 1 et 2) et en SP elles sont exceptionnelles en SL profond (stades 3 et 4). L'architecture du sommeil est profondément perturbée par les apnées (elle explique l'hypersomnolence).

Les apnées et les hypopnées sont le plus souvent responsables de désaturations brèves qui peuvent atteindre des valeurs très anormales (< 60 %). La reprise respiratoire après l'apnée est importante et suffisante pour faire remonter la saturation à des valeurs normales jusqu'à l'apnée suivante. Ces anomalies sont quantifiées au cours de la polysomnographie. Une polyglobulie (Hb>16 g/L chez l'homme) est retrouvée dans 10 à 20 % des cas.

L'évolution spontanée de ce syndrome est mal connue. En effet, le mode d'installation du SAS et le délai nécessaire à l'apparition des premiers symptômes, qui peut s'étendre sur plusieurs dizaines d'années, restent à décrire. La surmortalité de 11 % à 5 ans du SAS est admise.

Mais il faut noter que des incertitudes importantes persistent. Il reste aussi à déterminer les places respectives, à côté du schématique SAS à apnées obstructives, du SAS à dominante d'hypopnées, du SAS du sujet âgé, du syndrome de Pickwick...

S'agit-il de formes cliniques ou de stades évolutifs d'une même maladie ou de maladies différentes ?

A côté des formes relativement pures paucisymptomatiques, essentiellement caractérisées par les apnées, il existe des formes aux quelles s'ajoutent d'autres symptômes cliniques que l'on peut considérer comme autant de complications ou conséquences des apnées. Ce sont en règle ces complications qui font la gravité et probablement le pronostic du SAS.